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该患者以往能够生活自理，视力相对不错。近几年逐渐加重，近20天明显加重。散瞳看白内障接近5级核，应该是近几年影响视力的主要原因，但是近20天明显加重应该不是白内障发展所致，而是局部角膜病变加重所致。经局部激素和抗病*药物，全身口服抗病*药物以后，瞳孔附近的角膜水肿减轻，视力稍有改善，但是仍然不能自理。所以，还是应该手术。
如果选择做穿透性角膜移植联合白内障手术也可以，但是可能面临排斥反应。而且患者高度近视，用正常曲率测算的IOL度数大约为＋4D，所以开窗手术对一个独眼患者有一定风险。
自体转位角膜移植可以节省费用，而且没有排斥反应，不过手术风险同样不小。同时转位设计比较困难，因为瘢痕周围比较薄，而且虹膜前粘连，专位后缝合可能不严密。
图一：我们在术中反复测试专位的效果，感觉不理想。
所以，最后还是决定先试行单纯做白内障手术。患者术前共焦显微镜检查内皮味个／mm2。
图二：虹膜拉钩见局部手术视野还可以。
图三：手动预劈核后完成超声乳化。
图四：手术顺利。
图五：然后行瞳孔成形，向下放扩大瞳孔。
图六：术后一天患者角膜透明，裸眼视力0.06,明显改善，非常高兴。家属一定要感谢，并表示没想到能手术，花这么少的钱恢复了视力。
讨论
该患者角膜粘连性白斑很可能是从小生麻疹造成的，这种情况下往往双眼发病，右眼已经摘除。左眼以往未完全遮盖瞳孔，所以视力较好，应当积极治疗。因为该类患者的角膜病变相对稳定，所以其影响视力的主要原因应该是白内障。当然，有部分患者晚期会有一些角膜病变发作或其他变化，比如冷溃疡等。
该例患者独眼，还是要尽量选择简单的方法提高视力。所以，在技术上比较油把我的情况下，单纯做白内障还是想对合理的选择。当然要保护内皮，也可能术中看不清楚，不得不做角膜移植。
因为患者角膜有活动性病变，但不严重，术后需要继续用药观察。有人提出是否可以治疗一段时间再手术，也是谨慎正确的。但是患者没有角膜上皮缺损和溃疡，说后继续用药也可以缩短患者等待时间。
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来源：李绍伟眼科
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