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本临床试验的目的是评价使用0.05%氟化钠（氟含量ppm）中性漱口水是否对正畸托槽引起的龋齿性白斑的形成有预防效果，并评估患者对漱口方案依从性对白斑预防的影响。受试人员分别来自美国纽约两个独立的私人诊所，医嘱要求患者每晚睡前使用含氟牙膏刷牙后立即使用10毫升漱口水漱口。正畸完成后，观察记录正畸托槽脱粘接区域或带状遮盖区，以评分形式记录牙齿唇面白斑形成的数目以及严重程度，并评估受试者的口腔卫生状况。该临床研究中有名患者共颗牙齿从托槽放置到脱粘接进行了观察记录，正畸时间跨度从几个月到四年不等。名受试者中，69人（33.5%）有一颗或多颗牙齿出现白斑病变。
临床结果显示：
（1）正畸治疗期间，通过使用10ml中性氟化钠漱口水可以显著减少牙釉质正畸白斑的产生。
（2）漱口水使用频率对正畸白斑的预防有显著的效果，患者越是坚持每天使用氟化钠漱口液，白斑病变的发生率就越可能降低，即白斑发病率随着漱口水使用次数的增加而显著减少。每隔一天至少漱口一次的依从组白斑发生率仅为21%，而漱口次数较少的非依从组白斑发生率却高达（49%）。
（3）患者口腔卫生对白斑形成非常关键，患者口腔卫生越好，白斑发生率越低。在所有正畸患者中，口腔卫生“良好”的72名患者的所有托槽粘接和袋装遮盖区的牙齿仅有15%罹患白斑，口腔卫生状况“中等”的名患者有49%产生白斑，而口腔卫生“较差”的32名患者91%的牙齿出现白斑。
（4）无论个人口腔卫生状况如何，使用含氟漱口水漱口频率与白斑发生率之间的剂量关系十分明显。特别是对于个人口腔卫生不良的患者，遵照医生建议的漱口方案其白斑的发生率更显着降低。这主要是由于氟化物可以降低牙釉质的溶解度并促进牙釉质的再矿化修复，并且氟也可以影响牙菌斑的组成、生长和代谢。因此，使用氟化物漱口水能够有效预防正畸白斑。
总之，使用氟化钠漱口水可以明显减少正畸白斑。并且，患者越遵守医生规定的频率使用漱口水，越更大程度地减少正畸白斑。
02
正畸白斑的产生原因与后果
正畸白斑是正畸过程中在正畸托槽粘接部位附近或带状覆盖区的牙齿唇面釉质产生的龋齿性白斑（又叫脱矿性白斑）（WhiteSpotLesions,WSLs），早期的研究显示高达50%的正畸患者都有一定程度的白斑形成。正畸白斑的产生主要是由于正畸托槽周围或带状覆盖区存在卫生死角，仅靠普通刷牙无法做到彻底清洁，所以极易滋生细菌形成牙菌斑，细菌分泌食物残渣产生酸而导致牙釉质矿物溶解流失（即牙齿脱矿），脱矿牙釉质结构疏松在光照下产生散射，其早期表现为脱矿白斑。正畸白斑不仅影响牙齿美观，更因为其结构粗糙容易沉积色素而使牙齿变色，并且如不及时预防会快速发展为龋齿、牙髓炎、牙根感染、牙痛甚至牙齿脱落，所以正畸期间做好白斑预防，对预防龋齿、保护牙齿健康极为重要。
03
正畸白斑的常规预防与治疗措施
正畸白斑的处理一般包括白斑发生前的预防和白斑形成后的治疗两种措施，虽然文献报道正畸白斑的发生率超过半数，目前正畸治疗中对白斑预防尚不够重视，而多倾向于白斑产生后的治疗。白斑治疗经常采用漂白处理、磨耗、树脂渗透等方法，但是由于上述措施无法再恢复原有的牙釉质结构，因此正畸过程中白斑形成前进行有效预防是避免龋齿、维持牙齿健康的有效策略。同时，做好白斑预防更是节约后期口腔疾病治理费用的有效方式。
美国疾病控制中心数据显示（参考美国疾病控制中心CDC：
预防正畸白斑最常推荐的方法是使用含氟牙膏彻底刷牙，保持口腔卫生。为避免正畸白斑的产生，良好的口腔卫生习惯至关重要。使用专门的正畸专用牙刷和选用具有再矿化功能的含氟牙膏，并严格遵从医嘱，仔细、彻底地进行牙齿清洁十分必要，特别是托槽周围和带状覆盖区。但是，因为带状遮盖区和托槽粘接区仅靠刷牙难以彻底清洁，使用含氟漱口水成为预防白斑的另一个有效手段。由于漱口水更容易清洁卫生死角，使用具有抑菌功能的漱口水抑制牙菌斑的形成，同时使用具有再矿化功能的漱口水促进牙齿再矿化是预防正畸白斑的另一个有效手段。
04
美国正畸白斑预防参考
近年，Heymann和Grauer（参考：JEstheticRes.Dent.,85)对正畸白斑的预防作了全面的综述，并对正畸白斑预防提供了如下建议：
（1）对于白斑低危人群，每4个月由医生应用氟保护漆，每天2-3次使用普通含氟牙膏刷牙，睡前使用氟化钠漱口水。
（2）对于易患龋齿的白斑高危人群，推荐每3个月由医生应用氟保护漆，每天2-3次使用含氟牙膏刷牙，但睡前一次使用ppm高氟牙膏（其他时间为普通含氟牙膏），且睡前使用氟化钠漱口水。
05
对正畸白斑预防的几点具体建议
正畸白斑的预防关键是保持良好的口腔卫生。根据国内现状，对正畸白斑预防提供如下建议供参考：
（1）每季度由医生应用氟保护漆于正畸托槽粘接区及带状遮盖区；
（2）每日早晚使用含氟牙膏、正畸专用牙刷彻底刷牙，特别是托槽周边及带状遮盖区；
（3）为避免托槽周围死角刷牙不彻底，每晚睡前使用氟化钠漱口水10mL漱口30秒后吐出，不再以清水漱口。
（4）另外，最近有研究发现使用具有再矿化功能的护牙素对正畸白斑有预防作用，建议有条件的患者每晚睡前或每周3次使用护牙素。
关于正畸产品的选择：目前牙膏市场品类繁多，但正畸白斑预防推荐使用含氟牙膏或正畸专用牙膏。目前市场上漱口水主要分为两大类：化妆品型漱口水和治疗型漱口水。化妆品型漱口水主要以暂时控制口臭、口气清新为目的，除了上述暂时性口腔体验之外，几乎没有其他化学或生物学功效（如抑制牙菌斑、牙釉质再生修复等）。相比之下，治疗型漱口水含有旨在帮助控制或减轻口臭、牙龈炎、牙菌斑和蛀牙等症状的活性成分。因为正畸白斑的产生主要是细菌滋生导致的牙釉质脱矿，所以正畸白斑预防使用兼具抑菌功能和牙釉质再矿化功能的漱口水最为理想。因为正畸治疗一般持续数月甚至2-3年，漱口水不推荐使用含有氯己定漱口水。由于氯己定长期使用可能会造成牙齿变色、味觉下降等副作用，美国市场上氯己定漱口水不被允许OTC使用，也不建议长期使用（参考美国牙医协会：口腔健康要点：漱口水介绍：
关于含氟牙膏和含氟漱口水正畸期间的使用频率：正畸期间口腔卫生是预防白斑的关键，而由于每日的饮食，口腔卫生是一个持续维护的过程。因此，正畸期间不能奢望仅靠一次刷牙或一次漱口就消除白斑，而应该遵照医嘱每日有规律地持续使用含氟牙膏和含氟漱口水。理想的状况是每日早晚使用含氟牙膏彻底刷牙、每晚睡前使用含氟漱口水、结合使用护牙素基本可以完全消除白斑。上述临床试验也已经证明，正畸白斑产生率与漱口水使用频率紧密相关，漱口水越能每日使用，预防白斑也越彻底。即便是有些患者不能达到理想的使用频率每日漱口，但若能每周使用几次漱口水也会有不错的白斑预防效果。例如，上述临床试验结果显示，使用漱口水隔日不足一次，消除白斑仅51%左右，但若能隔日漱口至少一次或每日睡前漱口，则可消除正畸白斑79%。
因此，正畸治疗过程中，医生一定要反复强调正畸白斑的危害以及预防措施，提高患者对正畸预防产品的依从性，按医嘱规律使用正畸预防产品是正畸白斑预防的关键，越能每日使用含氟牙膏、含氟漱口水，越能有效地预防正畸白斑。
——王桐信美国华盛顿霍华德大学口腔学院终身教授
本文报告了一项近期的临床试验结果，该临床试验的目的是确定使用0.05%（即ppm）的氟化钠中性漱口水是否对正畸托槽引起的龋齿性白斑的形成产生影响。受试人员分别来自两个私人诊所，每个受试人员都收到专门的家庭护理指导，被告知每天睡前使用10毫升氟化钠漱口水漱口。漱口水免费提供给受试者，以便于确定受试者对漱口水临床使用的依从性，受试者使用漱口水的依从性通过记录每个患者使用的瓶子数量来确定。正畸完成后，取下正畸托槽时记录正畸白斑产生的情况，并评估受试者的口腔卫生状况。结果显示，名受试人员者中仅有13％完全遵守了医生建议的漱口水使用频率（即每晚睡前使用漱口水漱口），42％的受试者大约每隔一天使用10ml，而高达45％的人很少按照医生建议的频率使用漱口水。临床结果显示使用频率对正畸白斑的预防有显著的影响，其中每隔一天至少一次使用氟化钠漱口水漱口的患者的正畸白斑发生率（21％）比很少使用漱口水的对照组患者（49％）低。结论显示，在正畸治疗期间，通过使用10ml中性氟化钠漱口水可以明显减少牙釉质正畸白斑的产生。并且，患者越遵守医生规定的频率使用漱口水，越更大程度地减少正畸白斑的发生。
长期以来，在正畸治疗过程中，在牙齿的粘结唇面或带状覆盖唇面形成龋齿性白斑（又叫脱矿性白斑）（WhiteSpotLesions,WSLs）一直是困扰正畸医生的一个重要问题。对正畸过程中的牙齿脱矿的发生率、易发区域和预防措施已经有不少临床试验结果和定量研究报告，而牙菌斑的产生、患者口腔卫生习惯、以及患者个体对牙齿脱矿的不同耐受水平已被确定与正畸治疗过程中的白斑产生密切相关。
无论是在诊所使用或家庭个人使用，使用氟化物产品已被证实对正畸过程中粘接区和带状覆盖区的白斑产生有明显预防作用，并且发现患者是否遵照医嘱使用氟化物对正畸白斑预防有重要影响。
本临床研究旨在确定家用氟化物漱口水对正畸白斑的预防效果，并评估患者对漱口方案依从性对白斑预防的影响。
材料与方法
MaterialsandMethods
氟化物漱口水临床计划以AMG和LG两个私人正畸诊所的所有患者为受试群体，所有牙齿按照标准粘接程序使用3MConcise复合粘接剂粘接，记录每颗牙齿的粘接日期和脱粘接日期。
临床试验所用含氟漱口水为JJ公司生产的ACT中性0.05%氟化钠漱口水，并指导每位患者使用提供的量度计准确量取10毫升漱口水，每晚睡前使用含氟牙膏刷牙后立即使用漱口水漱口，漱口后30分钟内禁止饮食。每位患者在退回用完的空瓶或确保患者已用完时（但没有空瓶退还）提供一瓶新的漱口水，准确记录每次患者收到替换漱口水的日期。
对每个患者提供如下指导教育：
1.介绍所使用的氟化物牙膏、氟化物漱口水的使用说明，并给以仔细的口腔卫生指导。
2.确认每位患者仔细阅读提供的带有图示及白斑照片的的口腔卫生步骤指导手册。
3.对显示不良口腔卫生习惯或依从性较差的患者进行专门指导。
为确保患者严格遵照医嘱，在LG诊所对每个患者进行额外指导：让每一个正畸儿童认真阅读并在家长监督下与签署一份“协议”：
“我明白，如果我按照指示使用含氟漱口水，我的牙齿会将会得到更好的保护。我同意使用漱口水，并且知道我可以用一个空瓶子来换一瓶新的漱口水。”
其次，如果病人忘记带回空瓶子，一般无需额外提醒，除非认为其口腔卫生很差，其目的是确定口腔卫生习惯改变的努力是否对患者的依从性产生影响。
记录每颗牙齿的脱粘接日期，并在照明和相对干燥的环境中目视检查牙齿唇面。如前所述，白斑形成按如下数字评分：
1.没有白斑
2.轻微白斑
3.严重白斑
4.龋洞发现
为简单起见，根据白斑的存在与否对数据进行分析。在结束矫治并脱粘接正畸托槽时按“较差、中等、良好”记录每位患者的口腔卫生状况。
通过对所得数据进行卡方和对数线性模型统计分析进行多向应变评估。如果有数据与同一个诊所的数据具有显著性差异，将不会合并该数据和进行整体分析。但是，如果无显著差异，则将该诊所数据合并，使用卡方检验进行显著性分析。
结果
Result
研究样本中有名患者，其中87名来自一个诊所，名来自另一个诊所，男性89例，女性例，年龄7～60岁，中位年龄30岁。共颗牙齿从托槽放置到脱粘进行观察。例患者中，3.4%的患者托槽粘接期少于9个月，22.3%托槽粘接在10-19个月之间，59%在20-34个月，14.6%托槽粘接长达35-49个月。
名受试者中，69人（33.5%）有一颗或多颗牙齿出现白斑病变。托槽粘结的牙齿当中约11.9%出现白斑。
图1柱状图显示上颌牙和下颌牙双侧对称白斑发生，个别牙齿显示相对易感。表1说明治疗超过24个月的患者出现白斑最多。
图1.柱状图显示上颌牙和下颌牙的牙齿位置的白斑发生率百分比。
表1.白斑发生率与粘结时间的关系
患者依从性对白斑形成的影响
Effectofpatient
记录每位患者的含氟漱口液瓶数和更换日期。瓶子配有只能分发10毫升剂量计，因此，平均每日剂量可根据所用瓶子的数量和使用时间长短而定，理想的情况是每个病人每天使用10毫升。约42%（41.7%）每隔一天漱口至少10毫升，这些被认定为依从人员，图2还显示有少数患者过度使用，其余人群（45.6%）每隔一天漱口不到一次，被认定为不依从人群。
图2.该图显示白斑病变的发生率与每日推荐剂量（即10毫升）使用百分比的关系。
根据每隔一天10毫升的使用量对数据进行的分析表明，白斑发病率随着使用剂量的增加而减少（表2），图2显示二者之间有明显的相关性（p0.）（图2）。
表2.研究中心、白斑发生率和漱口水使用剂量与患者人数的关系。
结果显示，每隔一天至少漱口一次的患者（21%）比那些漱口次数较少的患者（49%）白斑明显减少（p0.）。在依从性组中，79%的患者没有白斑产生，而在不依从性组中没有白斑的仅为51%（图3）。
图3.患者漱口依从性与白斑病变患者的百分比。
患者口腔卫生对白斑形成的影响
Oralhygieneonwhitespotformationinpatients
准确记录脱粘接时的口腔卫生状况。在所有样本中，72名患者（35%）的卫生状况被评为“良好”等级，名患者（49.5%）的口腔卫生状况“中等”，而32名患者（15.5%）“较差”。
对白斑发生率的分析表明，白斑的形成与口腔卫生状况之间存在明确的关联（p0.）（表3）。为了评估漱口与口腔卫生对白斑的影响，按漱口水使用剂量进行分析。
表3.按口腔卫生和白斑状况分类的患者人数。
产生白斑的患者与口腔卫生状况评级以及按照依从性调整结果如图4直方图所示。
在口腔卫生“较差”的患者中，91%的患者出现白斑，口腔卫生“中等”的患者有49%产生白斑，而口腔卫生“良好”评级的患者仅有15%罹患白斑。依从组患者口腔卫生较差、中等和良好评级分别为50%、26%和7%。然而，无论卫生状况如何，剂量依赖关系都是明显的。
图4.口腔卫生状况与白斑病变患者百分比的关系。
讨论
Discusstion
本临床试验的目的是研究预防性氟化物漱口水对正畸白斑形成的影响。
一项早期的研究显示49.6%的正畸患者都有一定程度的白斑形成。这与Stratemann和Shannon以及Magness、Shannon和WestG的研究结果一致，他们的对照组正畸患者的牙齿脱矿率（白斑）分别为58%和64%。Geiger等人的一个项目是在私人诊所评价使用含氟漱口水对正畸白斑影响的项目（Fluorigaurd，高露洁-棕榄公司），结果显示使用漱口水可以使正畸白斑患者人数减少25%。
尽管只有12％的患者具有较好的依从性，而超过50％的患者很少或根本没有严格遵从医嘱规律使用漱口水，但仍取得了这一正面的研究结果。
在本临床研究中，我们努力鼓励患者遵守漱口计划，免费分发氟化物漱口水，并对其使用进行合理量化。然而，对漱口方案提高依从性的努力并未得到回报。这些数据都确认了我们以及其他研究组以前的一些结果报告，比如某些牙齿的易感性、白斑发生的对称性、以及持续使用含氟漱口液对白斑发生率和白斑严重程度带来的益处。
记录每瓶漱口水在治疗期间的使用日期，并提供一个合理的时间使用方法。由于瓶子有一个剂量计，每次只允许10毫升的剂量，所以使用的剂量可以量化。结果显示患者每隔一晚至少使用一次或多次含氟漱口水白斑明显减少。数据进一步表明，卫生状况差是造成牙齿脱矿（白斑）的主要原因，进一步的研究可以采用Ciancio等人建议的口腔卫生量化评分指数评价口腔卫生对白斑产生的影响。
一个有意思的结果是，遵照漱口方案但个人表现不良口腔卫生的患者中，白斑的发生率也确实显着降低（p0.），这完全可以通过氟化物的作用机理来解释。尽管氟化物可以降低牙釉质的溶解度并在再矿化过程中发挥作用，但它也可以影响牙菌斑的组成、生长和代谢。使用漱口水会使氟在牙菌斑中的累积浓度远高于唾液，因此，含氟漱口水可以促进牙齿再矿化。牙菌斑代谢的改变（特别是与产酸性有关的变化），可能解释了观察到的结果：口腔卫生不良的患者，只要按照氟化物漱口水使用要求即每隔一天使用10毫升含氟漱口水漱口，其白斑发病率会显著降低。
结论
Conclusion
正畸期间使用0.05%氟化钠漱口液可显著减少牙釉质白斑病变。患者越是坚持每天使用氟化钠漱口液，白斑病变的发生率就越可能降低。无论口腔卫生状况如何，使用含氟漱口水漱口频率与白斑发生率之间的剂量关系十分明显。
尽管提供口腔教育且免费提供含氟漱口水，但仅有13％的患者完全遵守医生建议使用漱口水，因此未来进一步工作需要研究如何提高患者对漱口水的使用积极性和依从性。
作者感谢JJ公司为该项目提供的研究资金支持。
声明：本文由爱新牙Ishinye翻译自AJO-DO，旨在能帮助更多的中国正畸医生学习掌握全球范围内的专业知识技能和最新研究成果，未经许可不得用于任何商业转载，如有侵权请和管理员联系删除。
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END
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